Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС? Что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно? Эти и другие вопросы рассмотрим подробнее.
Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - это вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу мед.помощи в установленных объемах и случаях.
Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом?
Это физические лица, которые застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам - работающие и неработающие граждане.
К группе "работающих граждан" относятся:
- трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
- самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
- члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
- члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.
К группе "неработающих граждан" относятся:
- дети (до достижения 18 лет);
- неработающие пенсионеры;
- учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне-профессиональных учебных заведениях;
- официально зарегистрированные безработные граждане;
- лица, занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет, и граждане, занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС - это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.
Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
В соответствие с действующим законодательством граждане, подлежащие обязательному медицинскому страхованию, должны:
- представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
- подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
- уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
- осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;
Кто является страхователем по ОМС?
Согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:
-
Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
- организации;
- индивидуальные предприниматели;
- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; - Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС).
Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация - это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).